ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

на получение медицинской помощи в стоматологической клинике ООО «Стоматология Долгих», имеющем Лицензию на осуществление медицинской деятельности № ЛО-63-01-002583 от 21.05.2014  г., выданную МинЗдравСоц развития Самарской области.

Согласие на предварительный осмотр и консультацию

Я ФамилияИмяОтчествоПациента, добровольно  обращаюсь за медицинской помощью в стоматологическую клинику ООО «Стоматология Долгих», предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии  моего здоровья. Так же я соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования (включая рентгенологические) для получения максимально полной картины состояния моей зубочелюстной системы в целом и отдельных зубов в частности.  Согласен(на)  на  назначение  предварительного плана лечения. С прейскурантом ознакомлен(на).

Пациент   ФамилияИмяОтчествоПациента   (__________________)  

Врач  ________________________________  (__________________)  

 

Согласие на осуществление лечения (медицинского вмешательства)

Я, ФамилияИмяОтчествоПациента подтверждаю следующее:

  Я в доступной и понятной мне форме информирован(на) врачом о результатах предварительного осмотра, получил(а) сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе. Мне была обоснована необходимость лечения, объяснены  методы  лечения и связанные с выбранным методом риски.

  Мне сообщено о выявленной патологии: __________________________________________.

  Мне известно, что указанное заболевание  имеет хроническую форму, и по оказании медицинской помощи может произойти улучшение состояния, но не может быть гарантировано полное выздоровление.

  Я информирован(на) о предполагаемом плане лечения, существующих  методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною заданы все вопросы, необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы.

  Я осведомлен(на), что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения назначенного первоначально лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных  исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения.

Все указанные изменения и дополнения будут  и назначаться мне заблаговременно.

Мной получены и поняты рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях,  связанных с проводимым мне амбулаторным лечением.

Я информирован(на) о необходимости  явок  на контрольные осмотры и исследования.

Я понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья, и снижению эффективности лечения по моей вине. Из-за этого клиника не сможет предоставить мне гарантии  выздоровления,  и я не буду иметь в этом случае претензий к врачу и клинике.

  Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной или  плохой переносимости моим организмом,  из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут быть заменены лекарственные препараты.

  Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время, мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющемся заболевании и его возможном прогрессировании при незавершённом лечении. В этом случае я не буду иметь никаких претензий к стоматологической клинике ООО «Стоматология Долгих».

  Я понимаю, что в процессе оказания мне услуг возможны нештатные ситуации разного рода, предвидеть которые в момент оформления данного документа невозможно, и признаю право лечебного учреждения выходить из этих ситуаций по своему усмотрению, даже если это связано с неудобствами для меня, но не повредит при этом моему здоровью.             

   Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен(на)  с тем, какие могут возникнуть осложнения:

  при терапевтическом приёме и после него:

  • гематома после инъекции анестетика;

  • боли при надкусывании после  пломбирования зубов и корневых каналов зубов;

  • появление отёка мягких тканей или увеличение имевшегося отёка после терапевтического вмешательства;

  • необходимость послабляющего разреза после эндодонтического лечения зубов;

  • необходимость удаления зуба в случае неэффективности терапевтических методов;

  • возникновение воспаления в области верхушек корней, и изменение рентгенологической картины после пломбировки каналов с плохой проходимостью, или при наличии коллатеральных каналов;

  • возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба, в периапикальные ткани, полости и каналы при эндодонтическом лечении зубов;

  • отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе;

  • возможность изменения цвета пломбы при употреблении в пищу в первые сутки после лечения продуктов, содержащих красящие вещества (кофе, свёкла, вишня, и тд);

  • возможность отлома эндодонтических инструментов в труднопроходимых корневых  каналах;

  • развитие осложненных форм кариеса (пульпит, периодонтит) после лечения глубокого кариеса;

  • Частичный или полный откол (перелом) зуба на этапе эндодонтического лечения.

  • Частичный или полный перелом зуба после окончания эндодонтического лечения зуба                           

       

в ходе  хирургического вмешательства и после него:

  • гематома после инъекции анестетика;

  • боли в месте инъекции до трёх недель;

  • луночковые боли после удаления зуба, развитие альвеолита, связанное с особенностями развития воспалительного процесса, индивидуальными защитными функциями или особенностями организма, либо с выполаскиванием из лунки кровяного сгустка;

  • кровотечение из лунки или разреза;

  • парестезия в области языка, нижней губы;

  • сообщение полости рта с гайморовой пазухой после удаления верхних жевательных зубов;

  • гайморит;

  • попадание корня зуба в гайморову пазуху;

  • появление отёка мягких тканей или увеличение имевшегося отёка при хирургическом вмешательстве в период обострения;

  • контрактура жевательных мышц после удаления зуба, боли при глотании;

  при пародонтологическом лечении и после него:

  • отёк, гиперемия, боли, зуд, повышение температуры;

  • гематомы в области инъекций;

  • индивидуальная непереносимость назначенных медикаментозных средств;

  • повторный воспалительный процесс пародонта вследствие неудовлетворительного гигиенического ухода за полостью рта;

  • увеличение подвижности зубов;

  • непрогнозируемый переход процесса из локализованной формы в генерализованную;

  при ортопедическом приёме и после него:

  • отёки слизистой оболочки рта, зуд, гиперемия, повышение кровоточивости дёсен;

  • отлом коронки зуба (полный или частичный) при снятии старых ортопедических конструкций.

  • появление натёртостей при съёмном протезировании;

  • рвотный рефлекс;

  • сокращение сроков службы  протезов  из-за отказа удалять зубы с сомнительным прогнозом;

  • аллергическая реакция на материалы съёмных и несьемных протезов;

  • изменение дикции, вкусовых ощущений, а также характера слюноотделения;

  • плохая фиксация пластинчатых съёмных протезов при выраженной атрофии альвеолярных гребней;

  • переломы и сколы различных видов съёмных протезов;

  • необходимость регулярной перебазировки съёмного протеза из-за атрофии альвеолярного гребня после удаления зубов;

  • асфиксия во время сна в случае неснятия полных съёмных пластинчатых протезов перед сном;

  • травматизация слизистой оболочки рта;

  • плохая фиксация и стабилизация протезов;

  • сколы облицовки постоянных протезов из-за неправильного использования;

  • расцементировка при постоянной или временной фиксации;

  • возможное изменение плана протезирования и, как следствие, стоимости работ при несостоятельности опорных зубов или при изменении пожеланий пациента;

  • появление запаха изо рта и образование налёта на пластинчатых, бюгельных и эластичных протезах из-за несоблюдения пациентом гигиены полости рта;

  • изменение сроков протезирования.

                                   другие виды осложнений:

  • _____________________________________________________________________

   Я соглашаюсь на проведение  анестезии при лечении,  выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу.

   Я подтверждаю,  что предложенная мне анкета о перенесённых заболеваниях, включая хронические и инфекционные,  аллергиях и непереносимости препаратов, общем состоянии моего здоровья, заполнена мной лично. Я признаю свою ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о моём здоровье.

  Я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.

        Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях.

Пациент   ФамилияИмяОтчествоПациента  (_________________)  

Врач _________________________________(_________________)